篇一 ：工伤调查笔录范本

关于xxx受伤情况的调查笔录

1、 你与*****公司是什么关系？

2、 你是哪年哪月来公司参加工作?

3、 你对*********工作环境熟悉不熟悉？

4、 XX年XX月XX日你上什么班？

5、 你和谁是同一个班？

6、 在上班前值班干部开班前会了没有？几点开的？

7、 在班前会上给你们班安排了什么工作？工作环境你熟

悉不熟悉？

8、 在班前会上说明工作前注意事项没有？

9、 XXX在你们班受伤是几点几分你知不知道？

10、 请你叙述一下X班XXX受伤情况的经过好吗？

11、 以上笔录是否属实？

12、 你还有什么需要补充的吗？

被调查人在签字前写明：①以上笔录我已经看过，与我讲的一样。②上述笔录我已审阅、“无误”。③如不识字的人员可说明：以上笔录已读给我听“无误”。然后签字（指印）写明年月日。