交班记录的编写应遵循以下步骤和要求:
1、交班记录项目填写:确保交班记录中的各项内容填写齐全,内容完整,字迹清楚。如果交班内容较多需要续页书写,第一页不需签名,续页不需再填写交班时间和概况,医师签名签在最后一张续页上。
2、使用不同颜色的笔:白班记录使用蓝黑笔,夜班记录使用红笔。
3、交班对象范围:包括新入院病人、病危及病重病人、手术治疗前后、病情发生变化的病人以及其他需要提醒值班医师注意观察的病人。在病人姓名下用红笔标记相应的信息。
4、交接班注意事项:值班护士应24小时在岗,巡视病房,保持通讯畅通。危重患者应于床边交接班。每天必须在交接班记录本上交、接班医师签名处签名。
5、记录内容:护士应随时巡视病房,观察患者和家属的主诉、患者病情的变化、各种疾病的初期症状和合并症、各器官系统功能障碍表现的症状。对危重、神志不清、瘫痪等患者应密切观察病情变化及有无护理并发症。随着病情变化随时记录,如皮肤红肿、静脉炎、敷料渗出等情况,以及采取的措施和效果。检查各种导管的情况及引流液的颜色、量。通过与病人或家属交谈,了解病人心理状况及对医护人员的要求。对出院、新入、急危重症病人的病情进行观察分析,对治疗护理做详细的交接。认真阅读病历,了解病人病情、治疗、护理的全过程,同时检查医嘱的执行情况。