尊敬的XXX学校：

我是XXX学生的家长，因为家庭、工作和交通等原因，希望向学校申请接送孩子上学的服务。

现将相关情况说明如下：

一、个人信息：

学生姓名：XXX

年级：XXX

家长姓名：XXX

联系电话：XXX

二、接送时间和地点：

上学时间：XX：XX

上学地点：XXX路XXX号XXX栋XXX室

放学时间：XX：XX

放学地点：XXX路XXX号XXX栋XXX室

三、接送方式：

（1）家长自行接送。

（2）委托亲友接送。

（3）由学校安排公共交通工具接送。

四、申明：

本人保证以上所填写的信息真实有效，并且会严格遵守学校相关规定，保障学生的安全和利益。

此致

敬礼

家长签名：_____________________

日期：_______________________